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栗燕杰:有序就醫(yī)能否實現(xiàn)主要靠制度機制創(chuàng)新

時間:2015-04-28   來源:中國法學(xué)網(wǎng)  責(zé)任編輯:elite

????????如何實現(xiàn)有序就醫(yī),一種觀點認為:可出臺政策要求參保對象必須去符合要求的定點醫(yī)院就醫(yī),才能享受基本醫(yī)療保險待遇,對異地就醫(yī)、到三級甲等醫(yī)院就醫(yī)予以嚴格限制。這種觀點能否實現(xiàn)預(yù)期效果姑且不論,其合法性問題,應(yīng)當(dāng)予以討論。

  “服務(wù)協(xié)議”下定點醫(yī)院的法律關(guān)系剖析。從表面上看,《社會保險法》實施后,醫(yī)保部門與定點醫(yī)院通過簽訂服務(wù)協(xié)議來確定權(quán)利義務(wù)(參見《社會保險法》第31條、第87條)。但事實上,目前定點醫(yī)院的確定和管理帶有濃厚的行政管理色彩,雙方平等自由協(xié)商的契約色彩非常單薄。這既表現(xiàn)在服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容主要由行政機關(guān)來確定,也表現(xiàn)在法律規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議的主體為社會保險行政部門(參見《社會保險法》第87條)。從德國等域外經(jīng)驗看,在自治模式下醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)雙向自由選擇,自主簽訂協(xié)議,才構(gòu)成合同式的協(xié)議模式。從自上而下的定點到自治的協(xié)議,我國仍有很長一段路要走。

  是否指定醫(yī)院關(guān)系到參保人的就醫(yī)選擇權(quán)。相比過去指定醫(yī)院就診的做法,定點醫(yī)療機構(gòu)的模式增加了民眾就醫(yī)的選擇權(quán),今后參保人的選擇空間還將繼續(xù)擴大。比如,德國、比利時、荷蘭、瑞士等國家的醫(yī)療保險制度不僅承認參保人選擇醫(yī)院或醫(yī)生的權(quán)利,乃至承認選擇、變更醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療保險基金的權(quán)利。但是,不容否認的是,正如西方一位哲人所說:純粹的光明和純粹的黑暗一樣,讓人看不到任何東西。自由也是如此,如果完全放開定點就醫(yī),在現(xiàn)有條件下,將會導(dǎo)致更大程度的不自由。

  強行、過度限制醫(yī)療機構(gòu)的選擇可能導(dǎo)致不利后果。簡單粗暴的禁止規(guī)定既存在合法性問題,實施效果也可能南轅北轍。一是監(jiān)管失靈,甚至導(dǎo)致醫(yī)療保險制度吸引力下降。參保人選擇醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利受到不合理的限制,將使得試圖突破該規(guī)則的行為大幅上升,并導(dǎo)致參保意愿下降。二是帶來更大的不公平。強制的定點只能規(guī)范那些相對弱勢的參保人,給在外地長期居住的患者帶來諸多不便,而有關(guān)系、有門路的參保人仍可繞過另尋他路,必將放大而非縮小不公平。

  有序就醫(yī)能否實現(xiàn)主要靠制度機制創(chuàng)新。如古老寓言所云:北風(fēng)和太陽比賽誰能讓路人脫掉外套,北風(fēng)猛吹試圖直接吹落外套,路人卻將衣服裹得越來越緊,而陽光普照帶來溫暖,路人自然脫下外套。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是如此。對于就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的選擇,在法律層面而言,應(yīng)當(dāng)是法律、政策積極加以引導(dǎo),完善首診與轉(zhuǎn)診機制尤其雙向轉(zhuǎn)診機制,合理規(guī)范并明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對普通患者的吸引力,設(shè)置三級醫(yī)院與較低層級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體乃至并購等等,讓民眾本著就近、就便的原則自愿選擇基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),這些才是政策設(shè)計所應(yīng)考慮的重點。

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